Les chiffres inquiétants, des “listes de vérification” dans les hôpitaux d’Île-de-France
À l’instar de l’aviation, les blocs opératoires français ont adopté, en 2010, une « liste de vérification» (check-list): un outil de contrôle permettant à l’équipe médicale (chirurgiens, anesthésistes, infirmières) de vérifier les informations clés avant, pendant et après l’intervention chirurgicale.
Informations concernant l’identité du patient, le côté a opéré, le matériel disponible, les antécédents médicaux… Autant de démarches rigoureusement suivies pourraient réduire de 30 à 50 % les complications et les erreurs médicales, d’après l’Organisation mondiale de la Santé.
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Cependant, sous l’outil supposé sauver des vies se dissimule une réalité plus préoccupante. En région parisienne, environ un tiers des patients traités dans les hôpitaux de l’AP-HP pourraient ne pas avoir bénéficié d’une liste de vérification complète.
Selon un rapport confidentiel des Hôpitaux de Paris consulté par Radio France et dévoilé par Le Canard Enchaîné, sur les 194 000 interventions réalisées en 2024 dans la région, une liste de vérification sur trois présente des dysfonctionnements. En réalité, 58 200 patients pourraient ne pas avoir reçu une sécurité optimale lors de leur intervention chirurgicale. Pas moins de 2 000 interventions ont été effectuées sans qu’aucune trace de liste de contrôle soit associée. En examinant de plus près, on constate d’importantes disparités entre les établissements, comme le met en lumière notre infographie.
Si les deux premières étapes de la procédure de vérification (avant l’intervention et juste avant l’incision) semblent être respectées de manière très satisfaisante (95 %), apparemment, la dernière étape (post-intervention) est négligée, mettant ainsi en péril la sécurité du patient.
Face à ces données, l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris évoque des difficultés liées à la méthodologie et aux outils informatiques. Ces informations se basent sur des indicateurs provenant d’un outil informatique en phase d’automatisation et d’amélioration. Il ne couvre pas l’ensemble des activités des blocs opératoires de l’AP-HP, mais représente une étape initiale cruciale. Les autorités hospitalières parisiennes soulignent qu’une liste de contrôle est jugée incomplète si une réponse à une question ou un signataire manque. Selon l’AP-HP, les disparités observées entre les établissements ne sont pas forcément indicatives de variations en matière de qualité ou de sécurité des soins.
Cette explication ne parvient pas à convaincre l’ensemble des professionnels de santé présents en salle d’opération, en particulier les infirmières de bloc opératoire (IBODE) et les infirmiers anesthésistes (IADE) que nous avons consultés. Des témoins de premier ordre révèlent que les listes de contrôle sont parfois remplies de façon incorrecte ou automatique, lorsque les chirurgiens et les anesthésistes concernés sont absents, occupés dans une autre salle d’opération. Dans certaines structures, les décisions sont prises a posteriori, davantage pour se conformer aux exigences administratives que pour assurer une réelle collaboration médicale.
Sara*, une infirmière chevronnée exerçant en Île-de-France, témoigne : « La liste de vérification repose principalement sur nous, les infirmières titulaires du diplôme d’État. Avant l’intervention, le patient ne court aucun risque, grâce aux vérifications préalables effectuées par l’infirmière de bloc opératoire et l’infirmière anesthésiste. Les médecins comptent fortement sur notre utilisation de la liste de vérification, sans pour autant en endosser toutes les responsabilités. Nous jouons un rôle de garde-fou. Il arrive parfois que le chirurgien entre en salle d’opération et que ce soit à nous de lui rappeler de procéder à la vérification de la liste des tâches à effectuer. Il est demandé de rappeler l’identité du patient ainsi que le côté opéré, entre autres informations. L’opération a été réalisée en trois minutes et trente secondes. Ainsi, il ne s’agit pas d’une liste de contrôle authentique. La liste de vérification n’est pas complétée de manière consciencieuse, en omettant les points de 1 à 11. Par ailleurs, on procède à la validation même si elle n’est pas complétée. Et cela ne va pas dans l’intérêt du patient.
Le manque de précision de la liste de contrôle a peut-être eu des répercussions tragiques le 23 juillet dernier au sein du prestigieux service d’urologie de l’hôpital Henri Mondor, à Créteil. La cellule d’investigation de Radio France met en lumière le cas de cet individu âgé de 77 ans à qui un rein sain a été retiré par erreur, alors que son autre rein était affecté par une tumeur cancéreuse.
Une « erreur de trajectoire» exceptionnelle, mais aux conséquences dévastatrices. D’après nos sources, lors de la seconde phase du protocole de vérification juste avant l’opération, le patient avait bel et bien vérifié son identité, et précisé le côté à traiter. Néanmoins, l’équipe chirurgicale a procédé à l’ablation du rein contraire. Une mauvaise interprétation du compte rendu du scanner aurait pu égarer les professionnels de santé. Sous le bistouri en urgence dans un établissement de l’AP-HP, le pronostic vital du patient est préservé, mais il devra dorénavant composer avec les séquelles irréversibles de cette erreur médicale. Sa famille a entamé une action en justice. Interrogée à ce sujet, l’AP-HP a déclaré ne pas être en mesure de commenter en raison du secret médical.
Cet incident survenu à l’hôpital Mondor est classé parmi les «événements indésirables graves associés aux soins» (EIGS). En l’an de grâce 2024, la Haute Autorité de Santé a recensé pas moins de 4 630 événements indésirables graves sur le territoire français. Leur véritable nombre demeure un des chiffres sombres des hôpitaux, étant notoirement sous-estimé. Lors de l’année précédente, Nicolas Revel, directeur général de l’AP-HP, avait révélé que 180 événements indésirables graves (EIGS) avaient été signalés à l’AP-HP en 2023, alors que selon nos estimations, jusqu’à 8 000 pourraient être déclarés chaque année en tenant compte de notre activité actuelle.
Philippe Cabarrot, responsable du service d’évaluation des pratiques à la Haute autorité de santé (HAS), a révélé dans un article de référence que plus de 90 % des incidents graves, parfois fatals, sont dus à des défaillances de la liste de vérification. Cette étude a été publiée dans la revue Risques et Qualités en Milieu de Soins en 2020. Depuis 2010, la Haute Autorité de Santé a instauré l’utilisation de la liste de vérification comme un critère de certification des hôpitaux, soumis à une évaluation obligatoire tous les quatre ans. Cependant, la France n’a pas opté pour une obligation réglementaire de sa mise en place. « Philippe Cabarrot, de la HAS, reconnaît que nous devons modifier des habitudes de fonctionnement du bloc opératoire qu’il qualifie presque d’ancestrales. » Les conséquences peuvent s’avérer redoutables, telles qu’une erreur de position, un oubli de matériel, des confusions d’identité ou d’autres erreurs courantes comme le manquement à repérer une allergie, des oublis de traitements antibiotiques ou anticoagulants. Certains experts remettent en question l’efficacité de la liste de vérification. La peur de perdre du temps dans des services déjà débordés, le fardeau de la hiérarchie, le manque de formation sur les protocoles de sécurité en médecine sont des préoccupations majeures. Il est recommandé à chaque équipe d’adapter cet outil en fonction de sa spécialité et de l’organisation de son établissement. Il s’agit là d’une tâche qui requiert de convaincre les experts.
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En raison du manque de données nationales, l’efficacité de la liste de vérification reste difficile à évaluer. Chaque établissement hospitalier ou clinique doit apporter la preuve, dans le cadre de sa certification, de la conformité de ses listes de contrôle. Une procédure qualifiée par certains de protocolaire. Claude Rambaud, vice-présidente de France Asso Santé, a pris part en 2010 à la commission de la HAS qui a instauré la liste de vérification en salle d’opération.
Quinze ans plus tard, elle émet des critiques acerbes à l’égard de cette application. Nous avons toujours plaidé pour que la liste de vérification devienne obligatoire, malgré l’opposition de la Haute Autorité de santé qui a préféré la voir évoluer en fonction de la culture des professionnels. Le fonctionnement est défaillant ! Dans le cadre des procédures administratives, il est constaté que la liste de vérification du bloc opératoire n’a pas été correctement remplie lorsqu’elle est demandée. Des infirmières en salle d’opération révèlent que leurs confrères utilisent des marqueurs pour identifier divers éléments. Ce protocole n’a pas été suivi correctement, ni du point de vue du patient, ni du point de vue du professionnel anesthésiste.
Claude Rambaud souligne : “Dans les affaires d’erreurs médicales, la liste de contrôle est systématiquement requise, cependant le nom du coordinateur est fréquemment soit illisible, soit non signé”. Cette liste de contrôle est largement reconnue à l’échelle mondiale comme un élément crucial pour la sécurité des patients. Il est de notre avis qu’un dispositif contraignant, assorti de sanctions pénales et civiles, devrait être mis en place, à l’instar de ce qui se fait en matière de sécurité anesthésique. L’association France Asso Santé souligne l’importance pour le patient de s’impliquer pleinement lors de certaines étapes de la liste de vérification, en affirmant clairement à voix haute son identité et le site de l’intervention juste avant l’opération. Il est désormais possible d’obtenir sa liste de vérification simultanément que son dossier médical en cas de doute, grâce à une récente décision du Conseil d’état, a précisé l’association.
*prénom modifié
